________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
Filia/przedstawicielstwo - nr zakładu | Klient | |
__________________________________________________________ | ||
Numer identyfikacyjny pojazdu | Nr zlecenia naprawy | |
__________________________________________________________ | ||
Diagnosta: nazwisko | Data | |
________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
Nr rejestracyjny pojazdu Data pierwszej rejestracji Typ | Nr silnika | Stan licznika: km/mile |
Informacja od klienta na temat wypadku: |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Uwagi serwisu: |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Szkoda objęta ubezpieczeniem autocasco: | ☐ | Szkoda objęta ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej: | ☐ |
Głębokości bieżnika: | |
Z przodu z lewej strony: _________ mm | Z przodu z prawej strony: __________ mm |
Z tyłu z lewej strony: ________ mm | Z tyłu z prawej strony: _________ mm |
Przeprowadzono: | Stan początkowy: | ||
Zewnętrzne strony pojazdu: | |||
Prawidłowy | Nieprawidłowy | ||
☐ | Kontrola stanu zewnętrznych stron pojazdu | ☐ | ☐ |
☐ | Kontrola stanu wymiarów szczelin pojazdu | ☐ | ☐ |
Lista kontrolna dotycząca zewnętrznych stron pojazdu: | |||||
Przednia część pojazdu | |||||
Kontrola wzrokowa części domontowanych | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Opinia | |
Naprawa | Nową część | ||||
Przednia część | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Pokrywa komory silnika | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Błotnik | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Zderzak | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Lampy zespolone | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Szyby | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Drzwi przednie | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Pozostałe części domontowane | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Lista kontrolna dotycząca zewnętrznych stron pojazdu: | |||||
Tylna część pojazdu | |||||
Kontrola wzrokowa części domontowanych | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Opinia | |
Naprawa | Nową część | ||||
Błotnik | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Środkowa część tyłu | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Klapa tylna | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Zderzak | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Lampy zespolone | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Szyby | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Drzwi tylne | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Pozostałe części domontowane | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ | ☐ |
Uwagi dotyczące zewnętrznej strony pojazdu: |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________ |
Data i podpis montera |
Lista kontrolna dotycząca wymiarów szczelin pojazdu: | |||||||
Przednia część pojazdu | |||||||
Kontrola wymiarów szczelin | Wymiar | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Opinia | ||
Naprawa | Nową część | Wykonano | |||||
Pokrywa komory silnika do błotnika | A | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Pokrywa komory silnika do zderzaka | B | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Występ atrapy chłodnicy/Softnose pokrywy komory silnika | B1 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Zderzak do błotnika | C | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Błotnik do reflektora | D | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Zderzak do reflektora na dole | E1 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Zderzak do reflektora z boku | E2 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
E3 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ | |
Pokrywa komory silnika do reflektora | F | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Przednie drzwi do błotnika | G | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Lista kontrolna dotycząca wymiarów szczelin pojazdu: | |||||||
Tylna część pojazdu | |||||||
Kontrola wymiarów szczelin | Wymiar | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Opinia | ||
Naprawa | Nową część | Wykonano | |||||
Przednie drzwi do tylnych drzwi | H | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Drzwi tylne do ściany bocznej | i | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ściana boczna do zderzaka tylnego | J | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ściana boczna do pokrywy tylnej | K | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ściana boczna do tylnego światła pozycyjnego zewnątrz | z lewej strony | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Tylne światło pozycyjne na zewnątrz do zderzaka tylnego | M | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Klapa tylna do zderzaka tylnego | N1 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
N2 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ | |
Klapa tylna do wewnętrznego tylnego światła pozycyjnego | O1 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
O2 | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ | |
Lampa tylna z zewnątrz do lampy tylnej od wewnątrz | P | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Klapa tylna do szyby tylnej | Q | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Pokrywa wlewu paliwa | U | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Tylna pokrywa do dachu | v | ☐ | ☐ | ______________________ | ☐ | ☐ | ☐ |
Uwagi dotyczące wymiarów szczelin pojazdu: |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________ |
Data i podpis montera |
Przeprowadzono: | Stan początkowy: | ||
Zawieszenie: | |||
Prawidłowy | Nieprawidłowy | ||
☐ | Kontrola stanu elementów podwozia lub podwozia | ☐ | ☐ |
☐ | Pomiar podwozia, jeśli konieczny | ☐ | ☐ |
Lista kontrolna dotycząca elementów podwozia: | ||||
Przednia część pojazdu | ||||
Kontrola wzrokowa elementów podwozia | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Nową część |
Kompletne koła | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Wspornik osi przedniej | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Elementy układu kierowniczego | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Wahacz poprzeczny lub zawieszenie kół | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Kolumna zawieszenia | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Półoś (w przypadku kodu M005 (4MATIC)) | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Stabilizator lub drążek stabilizatora | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Drążek skośny górny | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Wahacz sprężysty | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Lista kontrolna dotycząca elementów podwozia: | ||||
Tylna część pojazdu | ||||
Kontrola wzrokowa elementów podwozia | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Nową część |
Kompletne koła | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Wspornik osi tylnej | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Zawieszenie kół | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Amortyzator | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Wahacz sprężysty | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Półoś | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Drążek poprzeczny | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Drążek kierowniczy poprzeczny | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Drążek skośny dolny | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Drążek skośny górny | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Stabilizator lub drążek stabilizatora | ☐ | ☐ | _________________________________________ | ☐ |
Uwagi dotyczące elementów podwozia: |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________ |
Data i podpis montera |
Przeprowadzono: | Stan początkowy: | ||
Kontrola wzrokowa elementów strukturalnych: | |||
Prawidłowy | Nieprawidłowy | ||
☐ | Kontrola wzrokowa elementów strukturalnych | ☐ | ☐ |
Wskazówka: Przed kontrolą wzrokową elementów strukturalnych muszą zostać wymontowane odpowiednie części domontowane. | |||
W przypadku pęknięcia, zgniecenia lub deformacji dany element strukturalny trzeba zasadniczo wymienić. W przeciwnym razie nie może zostać zagwarantowana minimalna wytrzymałość elementów strukturalnych. | |||
Lista kontrolna dotycząca elementów strukturalnych: | |||||
Przednia część pojazdu | |||||
Kontrola wzrokowa elementów strukturalnych | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Opinia | |
Nową część | |||||
Kolumna zawieszenia | lewa strona | ☐ | ☐ | _______________________________________ | ☐ |
prawa strona | ☐ | ☐ | _______________________________________ | ☐ | |
Lista kontrolna dotycząca elementów strukturalnych: | |||||
Tylna część pojazdu | |||||
Kontrola wzrokowa elementów strukturalnych | Prawidłowy | Nieprawidłowy | Uszkodzenia | Opinia | |
Nową część | |||||
Podłużnica z tyłu | lewa strona | ☐ | ☐ | _______________________________________ | ☐ |
prawa strona | ☐ | ☐ | _______________________________________ | ☐ | |
Gniazdo amortyzatora | lewa strona | ☐ | ☐ | _______________________________________ | ☐ |
prawa strona | ☐ | ☐ | _______________________________________ | ☐ | |
Uwagi dotyczące elementów strukturalnych: |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________ |
Data i podpis montera |
Przeprowadzono: | Stan początkowy: | ||
Pomiar elementów strukturalnych: | |||
Prawidłowy | Nieprawidłowy | ||
☐ | Pomiar elementów strukturalnych. | ☐ | ☐ |
Wskazówka: Pomiar elementów strukturalnych, tylko w połączeniu z dopuszczonymi elektronicznymi systemami pomiarowymi. | |||
Wskazówka: przed pomiarem elementów strukturalnych należy wymontować odpowiednie części domontowane i poluzować śruby belek poprzecznych z przodu oraz wspornika osi przedniej z przodu. | |||
W przypadku pęknięcia, zgniecenia lub deformacji dany element strukturalny trzeba zasadniczo wymienić. W przeciwnym razie nie może zostać zagwarantowana minimalna wytrzymałość elementów strukturalnych. | |||
Lista kontrolna dotycząca elementów strukturalnych: | |||||||
Przednia część pojazdu | |||||||
Pomiar elementów strukturalnych | Wartość rzeczywista (odchylenie) w | Opinia | |||||
x | "Y" | "Z" | Prawidłowy | Nową część | |||
Gniazdo kolumny zawieszenia: | |||||||
Punkt pomiarowy 4 | lewa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | |
prawa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | ||
Lista kontrolna dotycząca elementów strukturalnych: | |||||||
Tylna część pojazdu | |||||||
Pomiar elementów strukturalnych | Wartość rzeczywista (odchylenie) w | Opinia | |||||
x | "Y" | "Z" | Prawidłowy | Nową część | |||
Podłużnica z tyłu: | |||||||
Punkt pomiarowy 5 | lewa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | |
prawa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | ||
Punkt pomiarowy 6 | lewa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | |
prawa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | ||
Punkt pomiarowy 7 | lewa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | |
prawa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | ||
Gniazdo amortyzatora: | |||||||
Punkt pomiarowy 8 | lewa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | |
prawa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | ||
Punkt pomiarowy 9 | lewa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | |
prawa strona | ____ | ____ | ____ | ☐ | ☐ | ||
Uwagi dotyczące elementów strukturalnych: |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________________________________________________________ |
________________________________ |
Data i podpis montera |
Przeprowadzono wszystkie kontrole? | TAK | ☐ | NIE | ☐ |
Uwagi: _____________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
________________________________ | ________________________________ | |||
Data i podpis doradcy serwisowego | Data i podpis montera | |||