____________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
Filia / przedstawicielstwo - nr zakładu | Klient | |
__________________________________________________________ | ||
Numer identyfikacyjny pojazdu | Nr zlecenia | |
__________________________________________________________ | ||
Diagnosta: nazwisko | Data | |
____________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
Nr rejestracyjny pojazdu Data pierwszej rejestracji Typ | Nr silnika | Stan licznika: km/ mile |
____________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
Numer rozliczeniowy: | 5891249 |
Osoba odpowiedzialna: | ____________________________________________________________ |
Nr telefonu: | ____________________________________________________________ |
Faks: | ____________________________________________________________ |
Wyślij na adres e-mail: | |