Oświadczenie klienta o deaktywacji poduszki powietrznej pasażera, potwierdzenie

Na wyraźne życzenie klienta w Państwa pojeździe

o numerze FIN

____________________________________________________________

Numer identyfikacyjny pojazdu FIN

____________________________________________________________

Data

działanie poduszki powietrznej pasażera zostało na stałe wyłączone w celu montowania na tym fotelu fotelika dziecięcego. Na skutek deaktywacji w przypadku zderzenia czołowego istnieje zwiększone ryzyko doznania obrażeń przez osobę siedzącą na przednim fotelu pasażera i niezabezpieczoną w foteliku dziecięcym.

Klient został jednoznacznie poinformowany, że wyłączona poduszka powietrzna nie zapewnia dodatkowego bezpieczeństwa biernego, w związku z czym osoba siedząca na przednim fotelu pasażera i niezabezpieczona w foteliku dziecięcym, jest w zwiększonym stopniu narażona na doznanie obrażeń. W szczególności w skutek zredukowanego przytrzymania mogą być nimi dotknięte takie obszary ciała jak głowa, szyja i klatka piersiowa.

W celu ograniczenia grożącego urazami przemieszczenia się tułowia pasażera do przodu zmodyfikowano system pasa bezpieczeństwa po stronie pasażera.

Klient zobowiązuje się do poinformowania o zagrożeniach i ryzyku obrażeń również innych użytkowników pojazdu.

Naklejka ostrzegawcza "Poduszka powietrzna pasażera nieaktywna" i

"Pass Airbag Off" zostały umieszczone w widocznym miejscu na tablicy rozdzielczej.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(skopiuj arkusz, przetnij w tym miejscu i górną część wklej do instrukcji obsługi na początku rozdziału BEZPIECZEŃSTWO)

Wykluczenie odpowiedzialności, wyłączenie ryzyka i działania

2. Zwalniam niniejszym DAG ze wszystkich wymienionych niżej (1) roszczeń i odszkodowań osób trzecich.

3. Poza tym zobowiązuję się niniejszym:

3.a dbania o to, że

- odcięty fragment arkusza zawsze będzie znajdował się w instrukcji obsługi i

- inni użytkownicy pojazdu zostaną o tym poinformowani; oraz

3.b wskazać innym użytkownikom tego pojazdu wprowadzone w nim zmiany i tym samym podwyższone ryzyko obrażeń

3.c przed odsprzedażą pojazdu zlecić cofnięcie wyżej wymienionych zmian, tzn. deaktywacji poduszki powietrznej pasażera i modyfikacji systemu pasa bezpieczeństwa w fachowym serwisie, jak również usunięcie arkusza z instrukcji obsługi oraz naklejek z pojazdu

1. Niniejszym rezygnuję z wszelkich roszczeń w stosunku do Daimler AG, przynależnych do niej spółek-córek oraz jej partnerów handlowych (zwani dalej łącznie "DAG"), które powstaną - bezpośrednio lub pośrednio - z powodu wymienionych wyżej zmian i zwiększonego w ten sposób ryzyka obrażeń.

Data/pieczątka i podpis
Dział Serwisu Mercedes-Benz

____________________________________________________________

Data / podpis klienta

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Nazwisko i adres klienta:

____________________________________________________________

Numer identyfikacyjny pojazdu FIN

Proces życzenia klienta - standard

Deaktywacja poduszki powietrznej pasażera

Klient: zapytanie

Stacja obsługi:

1. Informacja, że jest to decyzja indywidualna

2. Sprawdzenie, która wersja oświadczenia klienta "Deaktywacja poduszki powietrznej pasażera" jest miarodajna

3. Pouczenie klienta o niebezpieczeństwach wymienionych we właściwej wersji oświadczenia klienta "Deaktywacja poduszki powietrznej pasażera"

Klient i stacja obsługi:

1. Wypełnienie formularza opisującego stan rzeczy

2. Wypełnienie oświadczenia klienta "Deaktywacja poduszki powietrznej pasażera"

- niewpisywanie daty zmiany (ważne!)

- podpis klienta + pieczątka i podpis stacji obsługi

3. Identyfikacja klienta

- kopia dowodu osobistego

- kopie zaświadczenia o rejestracji

Przebieg

Przesłanie wypełnionych formularzy (1+2) + kopii (3)
faksem do decydenta (GSP/TP)

Faks: +49-(0)711-3052182809

Decydent GSP/TP: - archiwizacja nadesłanych faksem dokumentów (1 - 3)

- przekazanie kodu O i hasła do stacji obsługi

Stacja obsługi:

1. Usunięcie istniejących naklejek (symboli ostrzegawczych) dotyczących zwróconego tyłem do kierunku jazdy fotelika dziecięcego lub układu automatycznego rozpoznawania fotelika dziecięcego (AKSE) z tablicy rozdzielczej po stronie pasażera.

2. Umieszczenie naklejek A 204 817 77 20 (symboli ostrzegawczych) "Poduszka powietrzna pasażera nieaktywna" i "Pass Airbag Off". Naklejka (symbol ostrzegawczy) "Poduszka powietrzna pasażera nieaktywna" musi zostać umieszczona na tablicy rozdzielczej po stronie pasażera zamiast naklejki (symbolu osrzegawczego) z fotelikiem dziecięcym. Naklejka (symbol ostrzegawczy) "Pass Airbag Off" musi zostać naklejona poniżej przełącznika świateł awaryjnych. Jeśli lampka kontrolna "Pass Airbag Off" jest zamontowana, należy naklejkę umieścić w sposób zasłaniający tę lampkę.

3. Wymiana pasa bezpieczeństwa po stronie pasażera na wersję z poniższymi numerami części, odpowiednio do zakresu wyposażenia pojazdu

Numery części pasów bezpieczeństwa bez ograniczników siły naciągu:

 A 204 860 42 86 prawy pas do wersji z kierownicą z lewej strony bez PRESAFE

 A 204 860 44 86 prawy pas do wersji z kierownicą z lewej strony z PRESAFE

 A 204 860 41 86 lewy pas do wersji z kierownicą z prawej strony bez PRESAFE

 A 204 860 43 86 lewy pas do wersji z kierownicą z prawej strony z PRESAFE

Kolor:

 9C94 Czarny

 8P19 beż migdału

 7F03 szarość alpaki

 3D53 czerwień 300SL

4. Odłączenie styków obwodów zapłonowych (stopień 1 i stopień 2) od poduszki powietrznej pasażera

5. Wykonanie kodowania SCN modułu sterującego poduszek powietrznych

6. Wpis dotychczas niewpisanej daty do oświadczenia klienta

7. Skopiowanie oświadczenia klienta

8. Odcięcie i przyklejenie górnej części oryginału do instrukcji obsługi (początek rozdziału Bezpieczeństwo)

9. Przesłanie dolnej części + kopii całego oświadczenia klienta faksem + listownie do osoby decyzyjnej (GSP/TPx)

10. Wpis do książki serwisowej (jeśli jest)

11. Zalecenie dla klienta: powiadomienie ubezpieczyciela

Archiwizacja (GSP/TP): Archiwizacja - dolna część oryginału oraz

- kopia całego oświadczenia klienta