_______________________________________________________________________________________________________________________ | |
Oddział / pełnomocnik | |
__________________________________________________________ | |
Numer identyfikacyjny pojazdu | |
__________________________________________________________ | |
Numer zakładu: | |
__________________________________________________________ | |
Data: | |
_______________________________________________________________________________________________________________________ | |
Numer rozliczeniowy: | ____________________________________________________________ |
Osoba odpowiedzialna: | ____________________________________________________________ |
Nr telefonu: | ____________________________________________________________ |
Faks: | ____________________________________________________________ |
Do wysłania na adres e-mail: | |