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Niederlassung/Vertretung - Betriebs-Nr. | Kunde | |
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Fahrzeug-Identifizierungsnummer | Reparaturauftrag Nr. | |
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Prüfer: Name | Datum | |
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Kennzeichen Erstzulassung Typ | Motor-Nr. | Tachometerstand: km/Meilen |
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Wir geben an, dass die oben aufgeführten Daten vollständig und richtig sind. |
Name: _________________________________________ |
Unterschrift: ____________________________________ |