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Niederlassung/Vertretung - Betriebs-Nr. | Kunde | |
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Fahrzeug-Identifizierungsnummer | Reparaturauftrag Nr. | |
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Prüfer: Name | Datum | |
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Amtliches Kennzeichen Erstzulassung Typ | Motor-Nr. | Tachometerstand: km/Meilen |
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Kundendaten: | |
Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
Straße: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
Postleitzahl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
Wohnort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
Hiermit bestätigt Herr/Frau __________________________, dass er/sie darüber in Kenntnis gesetzt worden ist, dass die am oben genannten Fahrzeug nachträglich eingebaute Anhängevorrichtung mit einer gebremsten und ungebremsten zulässigen Gesamtanhängelast von 400 kg betrieben werden darf. | |
Diese Änderung ist bei einer anerkannten Prüfstelle durch einen Sachverständigen zu begutachten und die Anhängelast in den Fahrzeugpapieren auf max. 400 kg abzulasten. | |
Der Kunde verpflichtet sich weiterhin, bei einem Fahrzeugverkauf den neuen Fahrzeughalter über die Nachrüstung in Kenntnis zu setzen. | |
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Ort, Datum | Unterschrift |