Anforderung von Bescheinigungen, Formular · of0000n300004a · Mercedes-Benz WIS

OF00.00-N-3000-04A

Anforderung von Bescheinigungen, Formular

Typ	alle (LKW)

Änderungshinweise

09.09.2019

Inhalt aktualisiert

Kundenanschrift:	Firma:
	__________________________________________________
	Name:
__________________________________________________	__________________________________________________
Fahrzeug-Identifizierungsnummer:	E-Mail:
__________________________________________________	__________________________________________________
Betriebsnummer:	Telefonnummer:
__________________________________________________	__________________________________________________
Kostenstelle:	Fax:
__________________________________________________	__________________________________________________
bei Niederlassung/Truckstore:	Ihre Zeichen:
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Verkaufsbezeichnung:	Datum:
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Für das oben aufgeführte Fahrzeug wird folgende Herstellerbescheinigung benötigt:
Gewichtsänderung, Umbereifung, Anhängelast etc.
anzufordern über Email: [email protected]. Weitere Auskünfte: Telefon 0900-1844-559 (1,99 EUR/min)

Gewichte	☐ 1. Vorderachse:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg
	☐ 2. Vorderachse:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg
	☐ 1. Hinterachse:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg
	☐ 2. Hinterachse:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg
	☐ Gesamtgewicht:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg

Anhängelasten	☐ ungebremst:	. . . . . . . . . . . . . kg	Anhängerkupplung
	☐ gebremst:	. . . . . . . . . . . . . kg	. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	☐ mit durchgehender Bremsanlage:	. . . . . . . . . . . . . kg	☐ Maul	☐ Kugel
	☐ Zentralachsanhänger:	. . . . . . . . . . . . . kg	Typ: . . . . . . . . . . . . . .
	☐ zulässige Zuggesamtmasse:	. . . . . . . . . . . . . kg	Größe: . . . . . . . . . . . . . .
	☐ Gesamtgewicht Sattelzugfahrzeug:	. . . . . . . . . . . . . kg	Prüfzeichen: . . . . . . . . . . . . . .

Umbereifung	Reifengröße Vorderachse/Vorlaufachse:	Reifengröße Hinterachse/Nachlaufachse:

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	Felgengröße Vorderachse/Vorlaufachse:	Felgengröße Hinterachse/Nachlaufachse:

Für das oben aufgeführte Fahrzeug wird folgende Herstellerbescheinigung benötigt:
CEMT, Nachtfahrverbot Österreich, ABE-Bestätigung und Steuerbescheinigung
anzufordern bei TP/ERH: Faxnummer 0711-1723494. Weitere Auskünfte: Telefon 0711-1752093
E-Mail: [email protected]

☐ Abgas/Steuer	☐ Nachtfahrverbot Österreich	☐ ABE-Bestätigung
☐ CEMT	☐ ADR/GGVS-Bestätigung	☐ Sonstiges

Eine Kopie der gültigen Fahrzeugdokumente (technische Inhalte) muss beigefügt werden. Bei Ausstellung der Herstellerbescheinigung wird sich die Daimler AG vorbehalten, anteilige Aufwendungen an die anfordernde Stelle zu berechnen.

Datum/Unterschrift des Anfordernden