_______________________________________________________________________________________________________________________ | |
Succursale/représentation | |
__________________________________________________________ | |
Numéro d'identification du véhicule | |
__________________________________________________________ | |
Numéro d'établissement : | |
__________________________________________________________ | |
Date : | |
_______________________________________________________________________________________________________________________ | |
Numéro de décompte: | ____________________________________________________________ |
Interlocuteur : | ____________________________________________________________ |
Numéro de téléphone : | ____________________________________________________________ |
Fax : | ____________________________________________________________ |
Par e-mail à : | |