Kundenanschrift: | Firma: | |
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Name: | ||
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Fahrzeug-Identifizierungsnummer: | E-Mail: | |
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Betriebsnummer: | Telefonnummer: | |
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Kostenstelle: | Fax: | |
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bei Niederlassung/Truckstore: | Ihre Zeichen: | |
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Verkaufsbezeichnung: | Datum: | |
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Für das oben aufgeführte Fahrzeug wird folgende Herstellerbescheinigung benötigt: |
Gewichte |
|
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☐ 2. Vorderachse: | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg | |
☐ 1. Hinterachse: | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg | |
☐ 2. Hinterachse: | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg | |
☐ Gesamtgewicht: | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg |
Anhängelasten |
|
| Anhängerkupplung | |
☐ gebremst: | . . . . . . . . . . . . . kg | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
☐ mit durchgehender Bremsanlage: |
| ☐ Maul | ☐ Kugel | |
☐ Zentralachsanhänger: | . . . . . . . . . . . . . kg | Typ: . . . . . . . . . . . . . . | ||
☐ zulässige Zuggesamtmasse: |
| Größe: . . . . . . . . . . . . . . | ||
☐ Gesamtgewicht Sattelzugfahrzeug: |
| Prüfzeichen: . . . . . . . . . . . . . . | ||
Umbereifung | Reifengröße Vorderachse/Vorlaufachse: | Reifengröße Hinterachse/Nachlaufachse: |
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Felgengröße Vorderachse/Vorlaufachse: | Felgengröße Hinterachse/Nachlaufachse: | |
Für das oben aufgeführte Fahrzeug wird folgende Herstellerbescheinigung benötigt: |
☐ Abgas/Steuer | ☐ Nachtfahrverbot Österreich | ☐ ABE-Bestätigung |
☐ CEMT | ☐ ADR/GGVS-Bestätigung | ☐ Sonstiges |
Eine Kopie der gültigen Fahrzeugdokumente (technische Inhalte) muss beigefügt werden. Bei Ausstellung der Herstellerbescheinigung wird sich die Daimler AG vorbehalten, anteilige Aufwendungen an die anfordernde Stelle zu berechnen. |
Datum/Unterschrift des Anfordernden |